KHAI BÁO Y TẾ TẠI CƠ SỞ Y TẾ (LEOPARDJSC.LEO_MD)
:. Họ và tên
(*)
:
:. Năm sinh
(*)
:
Nam
Nữ
:. Số CCCD/CMT:
:. Số điện thoại
(*)
:
:. Đối tượng
(*)
:
[Chọn]
Người bệnh
Nhân viên
Thân nhân
:. Địa chỉ
(*)
:
Chọn
:. Ghi chú:
Khai Báo
Kiểm Tra Thông Tin
Chọn Người Khai Báo Y Tế
Khai Báo Mới
Tiếp Gia Đình
In Phiếu
Báo Động
:. Người khai báo:
Tự khai
Cha
Mẹ
Con
Khác
Nhân viên y tế (làm hộ)
Triệu Chứng
(*)
Có
Không
Ho
Sốt
Khó thở
Đau họng
Đau ngực
Thông Tin Dịch Tễ
(*)
Có
Không
Tới từ vùng dịch (theo thông báo của CDC ... trong 21 ngày gần đây)
Có tiếp xúc với người nhiễm
Có tiếp xúc với người nghi nhiễm
Có tiếp xúc với F1